מתקצר: ד"ר יאיר עדן
לטקסט המלא
כתוצאה מהטכנולוגיה והטכניקות המתפתחות במהירות לניהול חולים עם דיסקציה של אבי העורקים מסוג B TBAD)), כינסו האגודה לכירורגי חזה (STS) והאגודה האמריקאית לניתוחי חזה (AATS) פאנל מומחים לבדיקה שיטתית של הנתונים הנוכחיים לספק המלצות על ניהול חולים עם פתולוגיה זו.
בתירת אבי העורקים נחשבץ לאירוע הקטסטרופלי הנפוץ ביותר באיבר זה. ברחבי העולם, השכיחות המדווחת של דיסקציה אבי העורקים נעה בין 3 ל-10 מקרים לכל 100,000 חולים בארצות הברית ועד ל-16 מקרים לכל 100,000 חולים בשוודיה.
בנוסף יש לזכור שמטופלים רבים מתים מבתיאת אבי העורקים לפני שהגיעו לבית חולים, כאשר סיבת המוות לא הוכחה.
ההיקף האנומי של הדיסקציה אבי העורקים משפיע באופן מהותי על הפרוגנוזה והניהול של המטופל. מטופלים עם דיסקציה של חריפה אבי העורקים מסוג A TAAD)), המהווים כשני שלישים מכלל ניתוחי אבי העורקים, הם בעלי תמותה גבוהה אם לא מטופלים בניתוח דחוף.
במהלך 2 העשורים האחרונים, נעשה שימוש הולך וגובר בטיפולים אנדוסקולריים לטיפול ב TBAD מורכב. למרות ששימוש בסטנט לטיפול ב TBAD אקוטי וכרוני אושר לראשונה על ידי מנהל המזון והתרופות של ארצות הברית בשנת 2013, ניסויים קליניים גדולים להגדרת ההתוויות היו מוגבלים עד כה.
בהתחשב באפשרויות הטיפוליות הזמינות כעת, מאמר זה שגובש על ידי פאנל משותף של מומחים מהאיגודשל מנתחי חזה (STS) והאיגוד האמריקאי לניתוחי חזה (AATS) מבקש לספק את הגישה העדכנית לטיפול בבתירת אבי העורקים מסוג B.
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
אסטרטגיית חיפוש באמצעות בוצעה באמצעות MEDLINE ו- Embase בספטמבר 2019 והביאה ל-704 תקצירים בעלי פוטנציאל רלוונטיות. סך של 50 כתבי יד עמדו בקריטריוני ההכללה ונבדקו עבור מאמר זה.
רשימות ההמלצות פותחו ודורגו על פי מערכת הסיווג של American College of Cardiology/American Heart Association.
ממצאים עיקריים
המלצות Class I כוללות שימוש בגישה מדורגת להערכה וטיפול במטופלים עם TBAD, ולאחר מכן מעקב קליני צמוד. טיפול רפואי אופטימלי נשאר הטיפול המומלץ כאשר מדובר ב TBAD לא מסובך. תיקון אבי העורקים אנדוסקולרי של החזה (TEVAR) מיועד ל-TBADs היפר-אקוטי, חריף או תת-חריף ואנטומיה המאפשרת תיקון בגישה זו.
תיקון כירורגי פתוח הוא סביר על פני TEVAR כטיפול עמיד יותר בחולים עם הפרעות ברקמת חיבור שיש להם TBAD ועם התקדמות הבתירה למרות טיפול רפואי אופטימלי.
הבטחת זרימה בעורק התת בריחי השמאלי חיונית על מנת להפחית את הסיכון לאיסכמיה של חוט השדרה (SCI) אם כיסוי TEVAR חוסם את זרימת ה-LSA האנטגרדית.
המלצות משמעותיות נוספות כוללות תיקון כירורגי פתוח כאשר מדובר ב TBAD כרוני עם התויות להתערבות, אלא אם כן תחלואת רקע אינה מאפשרת גישה זו. במקרה זה TEVAR הינה גישה מקובלת.
סיכום:
מידע והמלצות לגבי השכיחות, האבחנה, הטיפולים הרפואיים והאסטרטגיות התערבותיות לניהול מיטבי של חולים עם TBAD ממשיכים להתפתח ולהצטבר, נותרו פערים בראיות שבהן ניתנו המלצות קונצנזוס של מומחים במקום ניסויים קליניים להנחות ניהול מטופלים, כגון
• התזמון האידיאלי של TEVAR בשלב האקוטי של TBAD
•השוואות של ניתוח פתוח לעומת TEVAR עבור TBAD כרוני
•אינדיקציות לגודל מתאים בTBAD כרוני
שני האיגודים מכירים בכך שהעדויות הרפואיות יגדלו ואסטרטגיות הטיפול יתפתחו כך שהנחיות התרגול הקליניות הללו ידרשו עדכון מתמשך ככל שיהיו יותר נתונים זמינים.
MacGillivray, T.E., Gleason, T.G., Patel, H.J., Aldea, G.S., Bavaria, J.E., Beaver, T.M., Chen, E.P., Czerny, M., Estrera, A.L., Firestone, S., Fischbein, M.P., Hughes, G.C., Hui, D.S., Kissoon, K., Lawton, J.S., Pacini, D., Reece, T.B., Roselli, E.E., & Stulak, J. (2022, April). The Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery clinical practice guidelines on the management of type B aortic dissection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 163(4), 1231-1249.