היצרות לא תקינה של עורקים, בידיים או ברגליים. השכיחות של מחלה זו באוכלוסייה הכללית היא 3-7%, אולם במטופלים מעל גיל 70 היא יכולה להגיע לכ-20%.

מרבית המטופלים הסובלים מהיצרות עורקים בגפיים לא יחוו כאבים בשל המחלה. מבין המטופלים שכן יסבלו עקב המחלה, נהוג לחלק את הסימפטומים ל-3:

1. צליעה לסירוגין – אין מדובר בצליעה של ממש, אלא בכאבים המופיעים ברגליים, לרוב בחלק האחורי של השוקיים, בעת הליכה. כאבים אלו מופיעים בדרך כלל בהליכה במישור ומתגברים בעליות. מרבית המטופלים מצליחים ללכת עם הכאבים, אולם לאחר מרחק מסוים חייבים לעצור ולנוח בשל הכאב.

בעת הערכת המטופל במרפאה, לרוב יבקש ממנו הרופא לנסות ולהבחין – כאשר המטופל עוצר, האם הוא עוצר בגלל הכאבים ברגליים או מסיבה אחרת (חולשה כללית / קוצר נשימה / כאבים בחזה)? ולאחר כמה מטרים חייב המטופל לעצור בשל הכאבים (20 / 50/ 100/ 500 מטרים וכו')?

שאלות אלו מאפשרות לרופא לעקוב אחר מצבו של המטופל ולהמליץ על הטיפול הרפואי המתאים לו ביותר.

2.  כאבים במנוחה – כאבים המופיעים ברגליים בעת שכיבה, לעיתים בעוצמה המעירה את המטופל מהשינה. יש לשים לב כי אין מדובר בהתכווצויות שרירים השכיחות באוכלוסייה מבוגרת מסיבות שונות, אלא בכאבים הדומים לכאבים שהמטופל סובל מהם בהליכה. לרוב הכאבים ישתפרו לאחר הורדת הרגל מהמיטה.
3. פצעים ברגליים – כאשר מופיעים ברגליים פצעים, אשר לא נרפאים לאחר טיפול מקומי של לפחות חודש, ייתכן ומצב זה מהווה ביטוי למחלת כלי דם.

 

מהם גורמי הסיכון למחלת כלי דם פריפריים בגפיים?

גורמי הסיכון כוללים עישון, רמה מוגברת של כולסטרול, יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית וסוכרת. קיימת גם נטייה גנטית למחלה זו, שאינה מובנת עד כה במלואה. מבין גורמי הסיכון ברי השינוי למחלה זו, עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר והמשך העישון פוגע משמעותית ביכולת לטפל במחלה. 

 

איך מעריכים את מצב כלי הדם בגפיים?

• בדיקה גופנית – בבדיקה גופנית הרופא יתרשם מהבדלי צבע או טמפרטורה בין הגפיים, משינויי פיגמנטציה או שיעור בגפיים, מקיומם של פצעים. הרופא ימשש דפקים במספר תחנות לאורך הגפה והדבר יעזור להבין האם קיימת הפרעה בזרימת הדם והיכן.
• בדיקת דופלקס – בדיקה המבוצעת במכון ייעודי ובמסגרתה טכנאי מיומן מסתכל באמצעות מכשיר אולטרסאונד על כלי הדם בגפיים ומעריך את זרימת הדם בהם. בנוסף משווים את לחצי הדם בידיים וברגליים ומחשבים Ankle Brachial Index (ABI) העוזר לנו להעריך את זרימת הדם בגפיים באופן כמותי ובר השוואה. לעיתים העורקים בגפיים מסויידים ומפריעים לבצע הערכה זו, ואז משתמשים בכלים אחרים (Toe Brachial Index או Pulse Volume Recording).
• בדיקת CT עם חומר ניגוד (CT-Angiography) – בבדיקה זו מזריקים חומר ניגוד מבוסס יוד לוריד, וכאשר חומר הניגוד מגיע לעורקי הגפיים, סורקים אותם באמצעות מכשיר CT. לעיתים מבצעים מספר סריקות בשלבים שונים על מנת לקבל מידע מקסימלי. כאשר חומר הניגוד יוזרק לוריד, ברוב המקרים מרגישים תחושת חום המתפשטת בגוף. יש לציין כי במקרים נדירים מאוד חומר הניגוד עשוי לגרום/להחמיר אי ספיקת כליות. בשל כך, מטופלים הסובלים מאי ספיקת כליות כרונית יקבלו עירוי נוזלים ממושך לפני הבדיקה ואחריה במסגרת אשפוז. מטופלים עם רגישות ידועה ליוד יקבלו הכנה באמצעות סטרואידים לפני ואחרי הבדיקה. במרבית המקרים ניתן לקבל הכנה זאת באמצעות כדורים על די רופא המשפחה ואין צורך להתאשפז לשם כך.  במקרים של רגישות קיצונית לחומר ניגוד אשר התבטאה בקוצר נשימה, אובדן הכרה או נפיחות ניכרת – יש לציין זאת בפני הרופא המטפל ולשקול היטב את הצורך בביצוע הבדיקה. במידה ומחליטים לבצע את הבדיקה, יש להתאשפז לצורך הכנה מיטבית וניטור.

 

אילו סוגי טיפולים קיימים?

טיפול שמרני – איזון מיטבי של גורמי הסיכון, הכולל:

• התחלת טיפול באספירין.
• טיפול מיטבי ברמות מוגברות של כולסטרול. עבור מטופלים עם מחלת כלי דם פריפריים כיום מומלץ לשמור על ערכי כולסטרול נמוכים יותר מהמקובל.
• איזון מיטבי של יתר לחץ דם.
• איזון מיטבי של סוכרת.
• הפסקת עישון מוחלטת.
• הליכה מרובה, לפחות 40 דקות ביום, לפחות 4 פעמים בשבוע. מומלץ על הליכה מפוקחת (למשל חדר כושר, אימון וכו'). גם אם הכאבים ברגליים מחייבים לעצור במהלך ההליכה, מומלץ לעצור לדקה-שתיים ואז להמשיך ללכת.

טיפול אנדו-וסקולארי (צנתור כלי דם) – מבוצע בחדר צנתורים, בהרדמה מקומית או תחת סדציה (טשטוש) במידת הצורך. מבצעים דיקור עם מחט בעורק, בדרך כלל במפשעה (לעיתים מבוצע גם ביד), ובאמצעות כלים שונים מזריקים חומר ניגוד מבוסס יוד ומדגימים את זרימת הדם בעורקים. כך ניתן לראות בצורה הטובה ביותר היכן קיימת היצרות או חסימה בזרימת הדם בגפה ולתכנן את הטיפול בה. לאחר שזוהה המקום שדורש טיפול, חוצים את ההיצרות/חסימה בעורק באמצעות כלים מיוחדים, ועל גביהם ניתן לבצע טיפולים שונים:

• בלון – מנפחים את הבלון באזור ההיצרות והוא דוחק את החומרים שמצרים את העורק אל שוליו וכך מגדיל את חלל הזרימה בעורק. בשלב זה מרוקנים את האוויר מהבלון ומוציאים אותו החוצה. הבלון לא נשאר בתוך העורק. קיימים כיום גם בלונים אשר בעת הניפוח שלהם מפרישים תרופה השומרת על כלי הדם פתוח למשך יותר זמן.
• סטנט – מעין רשת ממתכת המותאמת לגוף אשר פותחים באזור ההיצרות/חסימה בעורק והיא דוחקת את החומרים שמצרים את העורק אל שוליו באופן קבוע וכך מגדילה את חלל הזרימה בעורק. הסטנט נשאר בתוך העורק באופן קבוע, לא מוציאים ולא מחליפים אותו.
• מכשיר אטרקטומי – מכשיר אשר "חוצב" בתוך החומרים החוסמים את העורק, מפורר אותם ושואב אותם.

 

איך בוחרים את הכלי המתאים ביותר במהלך צנתור? לכל אחד מהכלים הללו יש יתרונות וחסרונות מסוימים וכל כלי מתאים לטיפול בנגע מסוג אחר בעורק. הרופא המבצע את הצנתור יבחר את הכלי המתאים ביותר לטיפול בנגע, לפי הקליניקה של המטופל וההדמיות.

בסיום הצנתור מוציאים את הציוד מתוך העורק וסוגרים את אתר הדקירה בעורק באמצעות לחיצה ידנית של כ-20-30 דקות או באמצעות מכשיר סגירה מיוחד. לאחר מכן תונח חבישת לחץ על אתר הדיקור, ויש להישאר שכובים פרקדן במיטה ולא להזיז את הרגל דרכה בוצע הצנתור, עד שהצוות הרפואי מאשר זאת.

במרבית המקרים יממה לאחר הצנתור, במידה והכל תקין, משתחררים הביתה.   

טיפול ניתוחי – מבוצע בחדר ניתוח, בהרדמה כללית. קיימים מספר סוגי ניתוחים בכלי הדם:

• Endarterectomy – במסגרת הניתוח עושים חתך אורכי בעורק, ומוציאים החוצה את כל מה שגורם להיצרות בעורק. על מנת למנוע היצרות בעורק, סוגרים את החתך בעורק באמצעות טלאי. הטלאי יכול להיות וריד של המטופל מאותה הגפה או מגפה אחרת, או יכול להיות חומר סינתטי אחר המותאם לגוף. ניתוח זה מתאים לאזור ספציפיים מאוד בגוף ,לרוב משמש לטיפול בהיצרות / חסימה בעורק הפמוראלי המשותף (באזור המפשעה).
• ניתוח מעקף – כאשר קיימת חסימה בעורק לאורך מקטע ארוך (לרוב יותר מכ-20 ס"מ בערך) אשר לא ניתן לפתוח באמצעות צנתור, ממליצים במרבית המקרים על ביצוע ניתוח מעקף. במקרה זה למעשה לא פותחים את העורק החסום, אלא מחברים צינור אל המקטעים בהם העורק הוא פתוח – לפני החסימה ואחריה. ה"צינור" יכול להיות וריד של המטופל מאותה הגפה, וריד מגפה אחרת של המטופל, או מעקף מחומר סינתטי המותאם לגוף.

 

בדרך כלל נותרים באשפוז כ-3-7 ימים לאחר הניתוח, במידה והכל תקין.

 

איך בוחרים את הטיפול הרפואי?

• מתי מטפלים?

• בכל מטופל עם מחלת כלי דם פריפריים – מומלץ קודם כל על טיפול שמרני.
• כאשר קיים סיכון לאובדן הגפה (פצעים שלא נרפאים או כאבים במנוחה) – מומלץ על התערבות פולשנית בכלי הדם.
• כאשר מדובר בקושי בהליכה - ננסה להעריך את המרחק שהמטופל יכול ללכת מבלי לעצור וכמה הדבר משפיע על איכות חייו. במידה ומחלת כלי הדם הפריפריים מגבילה מאוד את איכות חיי המטופל, והתועלת עולה על הסיכונים שבטיפול – לרוב נמליץ על התערבות פולשנית.

• איך מטפלים?  ההחלטה על סוג הטיפול נקבעת על ידי הרופא המטפל, לפי:

- מצבו הרפואי של המטופל - גיל, מצב תפקודי ומחלות הרקע.

- חומרת מחלת כלי הדם באמצעי הדימות השונים (דופלקס, CTA). במרבית המקרים מיקום המחלה ואורך המקטע החולה הם אלו שיקבעו את סוג הטיפול.

 

מה קורה לאחר הטיפול?

• מדללי דם - לאחר הטיפול יש צורך בנטילת תרופות לדילול דם ממשפחות שונות, בהתאם לטיפול שבוצע. במרבית המקרים יהיה צורך בנטילת אספירין, ולפי סוג הטיפול יוחלט האם יש צורך בטיפול במדלל דם נוסף לתקופה כלשהי. במידה ובוצע צנתור – במרבית המקרים יומלץ על טיפול באספירין + פלביקס למשך תקופה של 1-6 חודשים. במידה ובוצע ניתוח מעקף, כתלות בסוג המעקף ובהחלטת הרופא המטפל – ייתכן ויומלץ על טיפול באספירין + פלביקס לתקופה מסוימת או על טיפול בדילול דם בתרופות כמו קלקסאן ובהמשך קומדין.
• איזון כולסטרול – חשוב מאוד לאזן את רמת הכולסטרול באופן מיטבי על ידי נטילת תרופות מתאימות ומעקב קפדני אחר ערכי כולסטרול.
• הפסקת עישון - לאחר טיפול התערבותי בכלי הדם ברגליים חשוב מאוד שלא לעשן! מחקרים שונים מצאו כי הפקטור שגורם לחסימה חוזרת בכלי דם פריפריים לאחר התערבויות במידה הרבה ביותר הוא עישון.
• פעילות גופנית – חשוב להקפיד על הליכה מרובה.
• מעקב – חשוב להיות במעקב מרפאת כלי דם. בדרך כלל נבדקים חודש לאחר ההתערבות, 3 חודשים לאחר ההתערבות ואז פעם בחצי שנה. אל כל ביקורת חשוב להגיע עם בדיקת דופלקס עורקי רגליים עדכנית. המעקבים מסייעים לצוות הרפואי לזהות בעיות והיצרויות חוזרות בכלי דם ולטפל בהן לפני שהמעקף / סטנט ייחסם.