מתקצר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

טראומה היא הגורם השלישי לתמותה ברת מניעה בבריטניה, העולמית  גורמת ל -5.8 מיליון מקרי מוות בשנה. שכיחות הפציעות בכלי הדם הגדולים בנפגעי טראומה משתנה בין 4.4% במרכזים אזרחיים עד 15% בעימותים צבאיים בעירק ובאפגניסטן.

בניגוד לפגיעות עורקיות פגיעות ורידים שכיחות פחות: מחקר תצפיתי במרכז טראומה בלונדון הדגים 73 פגיעות ורידים במשך חמש שנים, מחציתן במקביל לפגיעה עורקית. למרות שמדובר במערכת עם זרימה נמוכה, פציעות ורידים, במידה ואינן מטופלות, מביאות לתחלואה בטווח קצר וארוך. בין השאר זרימה ורידית מופחתת, תסמונת המדור, טרומבואמבוליזם, יתר לחץ דם ורידי והתסמונת הפוסט טרומבטית הנלווית לכך.

בוורידים בעלי נפח זרימה גבוה, דימום הוא לעיתים קרובות קטלניL פגיעות בוורידי הכסל, וריד השער ובוורידים המזנטריאליים מאופיינות בתמותה של 50-70%. פציעות מבודדות של  הווריד הנבוב (IVC)  מאופיינות ב 30-50% תמותה טרום ההגעה לבית החולים.

במהלך מלחמת העולם השנייה, קשירת ורידים היקפית הייתה מועדפת הן בפציעות ורידים מבודדות והן בפציעות משולבות של העורק הסמוך.

תיקון ורידי לא בוצע עד למלחמת קוריאה, כאשר החלו להופיע עדויות להפחתת תחלואה על ידי שמירה על זרימת ורידים. בפרקטיקה הנוכחית, תיקון של פציעות ורידים היקפיות מועדף על פני קשירה.

פציעות בגו מחייבות גישה מורכבת יותר ולרוב מערבות וורידים גדולים עם נפח זרימה גבוה. פצועים עם פגיעות ורידיות אלו סובלים לעיתים קרובות מפגיעות באיברים בחזה ובבטן, כמו גם מתגובה פיזיולוגית לטראומה. קשירת ורידים אלה עלולה להוביל לסיבוכים משמעותיים, ורבים מהאתגרים הכירורגיים הקשורים לתיקון רלבנטיים גם כאשר בוחרים בקשירה. עקב כך, השליטה על שטפי דם ותיקון ורידים לאחר מכן נותרו הגישה המועדפת, באופן מסורתי עם פתיחת בית החזה או חלל הבטן.

ההתקדמות בניתוחים אנדו-וסקולריים שינתה את ניהול הפציעות בכלי הדם. השימוש בטכנולוגיות אנדו-וסקולריות בפגיעה עורקית הוא נרחב, ובמקרים רבים עולה על גישה פתוחה.

תומכן ורידי שימש לטיפול בחסימת זרימת ורידים מאז שנות התשעים, ולמיקום תומכנים ורידים תחת אולטרסאונד או הכוונה פלואורוסקופית יש אחוזי הצלחה גבוהים.

מספר תיאורי מקרה המתייחסים להחדרת תומכן ורידי בהצלחה בפצועי בטראומה פורסמו. שישה דיווחים מתארים סטנט של ה- IVC.

מתוכם, שני מקרים סבלו מפציעות יאטרוגניות בבודדות ב- IVC בזמן שעברו הליכים כירורגיים אחרים, והארבעה האחרים היו פצועי טראומה עם פגיעות אחרות. בכל המקרים, נעשה שימוש בהשתלות תומכן עורקי.

תומכן אנדו-וסקולרי מציע התערבות פולשנית מינימלית פולשנית עם עומס פיזיולוגי נמוך במקרים של פגיעה ורידית. 

במיוחד בקרב חולי טראומה נרחבת, שלעתים קרובות סובלים מפגיעות קשות מרובות, ועתודה פיזיולוגית מוגבלת. הגישה האנדו-וסקולרית מסירה את האתגר להשיג השליטה הפרוקסימאלית והדיסטלית על הוריד הפגוע, שבניתוחים פתוחים מלווה  בקשיים של חשיפה אנטומית ועיוות אנטומיה על ידי טראומה.

מכיוון שהטכניקה האנדו-וסקולרית אינה מצריכה גישה ישירה לווריד, הסיכון לפגיעה במבנים מקומיים מצטמצם .גישות אנדו-וסקולריות מהירות יותר ומאפשרות עצירת דימום בתוך דקות.

בכל המקרים המדווחים נעשה שימוש בתומכנים עורקיים מהמדף, בגלל הזמינות במצבי חירום והכרת השימוש בהם בקרב המנתחים. השימוש בסטנטים עורקיים בוורידים עלול להיות מלווה בסכונים כמו שחיקה דרך דופן הווריד, קרע, נדידה וחסימת סעיפים.

דפנות הווריד דקות יותר ומהירות זרימת הדם איטית יותר. ככאלה, מתוכננים סטנטים ורידים ספציפיים, הגמישים יותר מאשר התומכנים ההעורקים. עם עליית מספר ההתערבויות האנדו-וסקולריות, ניתן לחזות בהתקדמות בטכנולוגיית של סטנטים ורידים. זמינותם במצבי חירום, עם זאת, עשויה להישאר מוגבלת.

מרבית התערבויות אלו דורשות מתן נוגדי קרישה מערכתיים בתקופה שלאחר ההתערבות המיידית בכדי לסייע לשמור על הזרימה דרך הסטנט, אולם אצל פצועי טראומה נרחבת, סיכון לדימום מפציעות אחרות עשוי להוות התווית נגד.

הצורך בטיפול נוגד קרישה ו / או טסיות דם ארוך טווח אינו ידוע, ורק מקרים מסוימים דיווחו על נוגדי קרישה בתוכניות המעקב שלהם.

כמו בכל ההתערבויות האנדו-וסקולריות, במיוחד בטראומה, תוצאות לטווח הארוך חסרות. נותרו שאלות לגבי עמידות השתל והדמיה ומעקב אופטימלי אחרי המטופלים. חשוב לציין כי כל הדיווחים על סטנט ורידי תוארו במדינות מפותחות: אין דיווחים על מקרים ממדינות מתפתחות או מאזורי סכסוך, בהם מתרחשות מרבית הפגיעות מסוג זה התערבויות אנדו-וסקולריות יקרות ודורשות מנתחי כלי דם מנוסים בגישה זו, חדרי ניתוח היברידיים וב-תכליתיים.

באופן כללי, השתלת סטנט ורידי מספקת תיאורטית, חלופה מקובלת לתיקון פתוח של פציעות ורידים במרכזים בעלי מומחיות אנדוסקולרית; עם זאת, יישום  הטכניקה וגישה זו לאזורי עימות מוגבלת.

הראיות מוגבלות לדיווחי מקרה בודדים, ולמרות שדיווחים אלה מצביעים על הצלחה, נדרש מעקב ארוך טווח בכדי להבטיח זיהוי וניהול של סיבוכים.

Madelaine Gimzewska , Sarah Onida , Alun Davies. Deep venous stenting in trauma – What is the role? Phlebology: The Journal of Venous Disease. https://doi.org/10.1177/0268355519867550