במצבים בהם קיימת אי ספיקת כליות מתקדמת, הכליות מתקשות לתפקד ו"לסנן" את הדם מחומרי פסולת ונוזלים עודפים. במצבים אלו המטופל מצוי בסכנה להצטברות רעלנים ונוזלים וחוסר איזון של מחלים בגוף. לאור כך, כאשר מחלת הכליות הולכת ומתקדמת לקראת מצב הקרוי "אי ספיקת כליות סופנית" בו הכליות מפסיקות לתפקד באופן כמעט מלא, הנפרולוג יפנה את המטופל להכנה לטיפול חליפי – דיאליזה.
בדיאליזה מתבצע סינון של הדם על ידי מערכות חיצוניות, במקום הכליות שלא מפקדות. קיימים שני סוגי דיאליזות:
- דיאליזה פריטונאלית – בשיטה זו משתמשים בקרום חלל הבטן של החולה (הפריטוניאום) כמחיצה חדירה למחצה, דרכה מוחלפים נוזלים וחומרים מומסים. יש צורך בניתוח לצורך הכנסת קטטר מיוחד לדיאליזה (קטטר טנשקוף), והדיאלזיה מבוצעת על ידי החולה בביתו, באופן יומיומי בשעות הלילה. לצד יתרונותיה של שיטה זו, קיימים גם חסרונות כולל זיהומים בחלל בצפק.
- המו-דיאליזה – מעבירים את הדם של המטופל דרך מכונת סינון מיוחדת (מעין "כליה מלאכותית") דרכה ניתן לסנן החוצה רעלנים ונוזלים בכמויות משתנות, ומחזירים את הדם המסונן חזרה אל המטופל. טיפול זה מבוצע ביחידת דיאליזה באופן קבוע בממוצע 3 פעמים בשבוע, בין 3-5 שעות בכל פעם.
איך מבוצעת המו-דיאליזה?
את שאיבת והחזרת הדם ניתן לבצע ב-2 דרכים עיקריות:
- צנתר לדיאליזה (פרמקט) - צנתר מרכזי קבוע המוחדר באזור העליון של בית החזה לווריד מרכזי ומגיע לכניסה לעלייה הימנית של הלב. שני קצוותיו החיצוניים של הצנתר משמשים לחיבור לצנרת הדיאליזה ועליהם סוגרים המכוסים על-ידי פקקים. צנתרים אלו עלולים להיחסם או להזדהם, ומשך השימוש בהם מוגבל למספר חודשים. מומלץ שלא להסתמך עליהם לטיפול קבוע בהמו-דיאליזה.
- שאנט-עורקי ורידי (פיסטולה / גרפט) – חיבור בין עורק ווריד המבוצע באופן ניתוחי. על מנת לבצע דיאליזה מוחדרות לשאנט 2 מחטים: עורקית – דרכה שואבים את הדם ומעבירים אותו במכונת הדיאליזה וורידית – דרכה מחזירים את הדם המסונן למטופל.
למה צריך שאנט עורקי-ורידי?
בטיפול המו-דיאליזה מבצעים דקירות חוזרות בכלי הדם באמצעות מחטים גדולות בתדירות גבוהה. על מנת לאפשר טיפול זה יש צורך לייצר כלי דם גדול שיעמוד בדקירות אלה ובשאיבת והחזרת הדם בנפחים גדולים.
מהו שאנט עורקי-ורידי?
זהו למעשה חיבור של עורק ווריד, העוזרים יחד ליצור כלי דם גדול יותר העומד בדרישות של המודיאליזה. קיימים 2 סוגים עיקריים של חיבור עורקי-ורידי שכזה:
- פיסטולה עורקית-ורידית – חיבור של קצה של וריד אל צדו של עורק, הגורם עם הזמן להתפתחות כלי דם גדול יותר. מדובר בניתוח המבוצע לרוב בהרדמה מקומית / אזורית (ובמקרים נדירים – בהרדמה כללית).
לוקח כ-6-8 שבועות בממוצע עד שכלי הדם שנוצר הולך וגודל וניתן להתחיל להשתמש בו לדיאליזה.
- גרפט עורקי-ורידי – בניתוח המבוצע לרוב בהרדמה כללית (לעיתים ניתן גם בהרדמה אזורית), מכניסים צינורית סינתטית המותאמת לגוף אל היד, תופרים קצה אחד שלה אל וריד ואת הקצה השני שלה אל עורק. במהלך טיפולי ההמודיאליזה יוחדרו המחטים אל הגרפט הסינתטי. היתרון בשימוש בגרפט הוא שאין צורך לחכות עד שהחיבור בין העורק לוריד יתפתח, וניתן להתחיל טיפול בהמודיאליזה דרך הגרפט תוך מספר ימים מהניתוח. החסרונות הם חשש גבוה יותר מזיהום (היות ומוכנס לגוף חומר סינתטי) ומשך זמן נמוך יותר בו החיבור העורקי-ורידי נותר פתוח.
איך מגיעים ליצירת שאנט עורקי-ורידי?
כאשר הנפרולוג המטפל חושב שהגיע הזמן להתכונן להתחלת טיפול בדיאליזה, הוא יפנה את המטופל לכירורג כלי דם לצורך הערכה.
ההערכה מתבצעת לרוב במרפאת שאנטים / פיסטולות בתוך מחלקות כלי דם בבתי החולים. במסגרת ההערכה, כירורג כלי דם ייקח מהמטופל אנמנזה קפדנית, יבדוק את המטופל ויבצע בדיקת דופלקס (אולטרסאונד) של כלי הדם בגפיים על מנת להבין מה מצב העורקים והורידים בגפיים ואילו מהם מתאימים לביצוע הניתוח. בהתאם לממצאים, הכירורג ייתן למטופל הסבר מלא ויפנה אותו להתערבות.
ההעדפה כיום היא קודם כל לביצוע פיסטולה עורקית-ורידית (לעומת גרפט עורקי-ורידי), ולהתחיל קודם כל ביד הלא דומיננטית אם ניתן, ובחלק הדיסטאלי (התחתון ביותר) בה.
מה קורה לאחר הניתוח?
- יש לשמור על היד בה בוצע הניתוח – אסור להפעיל על יד זו לחץ שיפריע לזרימת הדם בה ועלול לגורם לחסימת הפיסטולה. בשל כך אסור לקחת בדיקות דם, למדוד לחץ דם, לענוד שעון וכו' ביד זו.
- יש להיות במעקב במרפאת שאנטים - לרוב מבוצעת בדיקת דופלקס כ-6-8 שבועות לאחר הניתוח על מנת לראות האם הפיסטולה התפתחה באופן מספק והאם עובר דרכה כעת נפח דם המספיק כדי לבצע טיפול המודיאליזה. במידה וכן – ניתן להתחיל דרכה טיפולי המודיאליזה.
- בחשד לבעיה בתפקוד הפיסטולה – במידה ועולה חשד לתפקוד הפיסטולה (למשל קושי בהשלמת דיאליזה מלאה, קושי בעצירת הדימום לאחר דקירה בדיאליזה וכו') יש לפנות לכירורג כלי דם המטפל. בשלב זה תבוצע הערכה הכוללת בדיקה גופנית, בדיקת דופלקס וייתכן גם בדיקת CT עם חומר ניגוד, ויוחלט על צורך בהתערבות נוספת. בחלק מהמקרים מבוצעת בדיקה הקרויה "פיסטולוגרפיה" – זהו למעשה צנתור של היד בהרדמה מקומית במהלכו מוזרק חומר ניגוד המסייע לראות האם והיכן קיימת בעיה בפיסטולה, ומאפשר גם לטפל בה במידת הצורך.