מתקצר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

רקע:

היצרות המסתם בים החדר השמאלי ואבי העורקים  היא הגורם המוביל למחלת לב מסתמית. השכיחות עולה עם הגיל ומוערכת ב 0.2% מאוכלוסיית ארה"ב בגילאים שמעל 75 שנים. באופן מסורתי, החלפת מסתם אבי העורקים בגישה כירורגית (SAVR) הייתה  הטיפול המרכזי בהיצרות חמורה.

החלפת מסתם אבי העורקים  באמצעות קטטר (TAVR) הופיעה כחלופה לגישה המסורתית  עבור מועמדים שאינם ניתנים לניתוח או בסיכון גבוה ובכך שינתה משמעותית את דרך ניהול המחלה. בניגוד לגישה הכירורגית, בה המסתם התותב נתפר לטבעת בבסיס אבי העורקים,  בגישה האנדו-וסקולרית המסתם התותב מותקן על בלון בלחץ גבוה ונפרס על ידי ניפוח הבלון או מסופק כמכשיר המתרחב עצמונית.  

שתי הגישות הופכות אותו לפגיע לשינוי עמדה, אמבוליזציה והתניידות. שני הסיבוכים האחרונים,Transcatheter valve embolization or migration TVEM,  נדירים ביותר (כ-1% מכלל המקרים).  הם עלולים להתרחש במהלך ההליך, בתקופה המידית לאחר ההשתלה, או בכל זמן לאחר מכן, וכרוכים לתחלואה ותמותה גבוהים.

הגורמים המובילים ל-TVEM כוללים, בין היתר,  בחירת מסתם קטן מדי, חוסר הסתיידות של המסתם והטבעת של אבי העורקים המקומיים  וזיהוי לקוי של אזור הנחת המסתם ועוד.

תוארו מספר טכניקות חילוץ לטיפול ב-TVEM, כולל מיקום מחדש בסיוע בלון, מיקום מחדש בסיוע מלכודת, השתלת מסתם בתוך מסתם ומעבר לניתוח פתוח.

בתיאור המקרה הנוכחי, מובא מקרה של TVEM שנוהל בהצלחה באמצעות טכניקת חילוץ אנדו-ווסקולרית חדשה.

דיון:

ההתקדמות הטכנולוגיה והזמינות של מכשירים אנדו-ווסקולריים אפשרו לשקול גישה זעיר פולשנית, תוך כלית כחלופה לניתוח פתוח.  לאחר הערכת הרקע הרפואי של המטופל, מבנה הגוף, מיקום המסתם וההליך כירורגי הנדרש, בחרנו להעדיף גישה אנדו-ווסקולרית.

נבחר פתרון אנדו-ווסקולרי תוך הימנעות מניתוח אבי העורקים בגישה פתוחה ובסיכון גבוה.

מסקנות:

למיטב ידיעתנו, גישה זו לתמרן, לאבטח ולהפוך לא מזיק מסתם אבי העורקים  לאחר TAVR לא תוארה בעבר. מכשירי אחיזה  אנדו-ווסקולריים צריכים להיות חלק מארגז הכלים בכדי לסייע במניפולציה של המסתם. ניתן לשקול לכידה וקיבוע של מסתם אבי העורקים באמצעות  תומכן של אבי העורקים עבור מטופלים שאינם מתאימים לתיקון ניתוחי פתוח.

Alberto Saltiel MDa Yefim Rabinovich MDa Chen Rubinstein MDa et al. A novel endovascular treatment for transcatheter aortic valve embolization. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. Volume 7, Issue 4, December 2021, Pages 755-758