A prevention protocol reduces spinal cord ischemia in patients undergoing branched/fenestrated endovascular aortic repair
מטרות המחקר – איסכמיה של חוט השדרה הוא סיבוך נוראי של תיקון מפרצות אאורטליות טורקו-אבדומינליות, כאשר הסיכון עולה ככל שאורך הכיסוי האוארטלי גדול יותר, מה ששם מטופלים העוברים ניתוח branched/fenestrated EVAR (F/BEVAR) בסיכון גבוה יותר. בעבר פורסם פרוטוקול מניעתי שהראה ירידה במקרי איסכמית חוט שדרה בהשוואה לקוהורט היסטורי במרכז רפואי יחיד. מטרתה של אנליזה זו היא לעשות ולידציה לפרוטוקול זה ולעדכן את התוצאות של יישומו בשני מרכזים אוניברסיטאיים רפואיים בפלורידה ובבירמינגהם ארה"ב.
שיטות – מרכיבים של פרוטוקול המניעה לאיסכמית חוט שדרה כוללים:
• ניקוז נוזל צרברו-ספינאלי סלקטיבי – הנקז מוכנס על ידי צוות הרדמה לפני הניתוח ומנקז באופן מתמשך על מנת לשמור על לחץ של 10 ממ"כ. כ-24 שעות הניתוח סוגרים את הנקז. בדמיה ולא מופיעים סימני איסכמית חוט שדרה – מוציאים את הנקז 12-24 שעות לאחר סגירתו.
• פרמטרים ספציפיים ללחץ דם (MAP ≥ 90 ממ"כ).
• המוגלובין מטרה ≥ 9.
• שימוש סלקטיבי בתרופות:
- נלוקסון – טרם הניתוח הוחל בעירוי במינון של 1 מיקרוגרם/ק"ג/שעה. הנלוקסון הופסק 48 שעות לאחר הניתוח.
- סטרואידים – לפני האינדקוציה הוחל בעירוי של מתילפרדניזולון במינון של 30 מ"ג/ק"ג
פרוטוקול זה הוטמע ב-05/2015 במרכזים הרפואיים הנכללים במחקר. כל המטופלים שעברו B/FEVAR בין מאי 2015 ודצמבר 2022 מהווים את קובורט בפוסט-פרוטוקול (סה"כ כ-402 מטופלים), ואלו הושוו לקוהורט המטופלים לפני הפרוטוקול (סה"כ 160 מטופלים, בין ינואר 2010 ואפריל 2015). התוצא העיקרי היה שיעור איסכמיה של חוט שדרה. בוצע ניתוח של תת הקבוצה שנחשבה בסיכון גבוה לאיסכמית חוט שדרה (מטופלים עם מפרצת אאורטלית קרופורד טורקואבדומינלית 1 עד 3, מחלה קשורה בדיסקציה, ניתוח אאורטלי קודם וכיסוי פרוקסימלי ל-zone 5). בוצע ניתוח הישרדות באמצעות מתודולוגיית קפלן-מאייר.
תוצאות – המטופלים בשני הקוהורטים היו דומים מבחינה דמוגרפית, אף על פי שיותר מטופלים מקבוצת הפוסט-פרוטוקול היו ASA 4. האינדיקציה השכיחה ביותר להתערבות בשתי הקבוצות הייתה מפרצת טורקו-אבדומינלית. שימשו בנקז נוזל שדרה היה שכיח יותר בקבוצת הפוסט-פרוטוקול, ובמיוחד במטופלים שהוגדרו כסיכון גבוה לאיסכמיה חוט שדרה. איסכמיה חוט שדרה אירעה בכ-15.9% מהמטופלים בקבוצת הפרה-פרוטוקול לעומת 3.0% מהמטופלים בקבוצת הפוסט-פרוטוקול (P < 0.001). במטופלים בסיכון גבוה לאיסכמית חוט השדרה, שכיחות האיסכמיה הייתה 23.2% במטופלים בקבוצת הפרה-פרוטוקול לעומת 5% במטופלים בקבוצת הפוסט-פרוטוקול. התמותה לאחר 30 יום הייתה מופחתת בקובצת הפוסט-פרוטוקול (6.3% לעומת 2.2%). בקרב מטופלים עם עם איסכמית חוט שדרה, התמותה לאחר שנה הייתה 28% בקבוצת הפרה-פרוטוקול ו-33.3% בקבוצת הפוסט-פרוטוקול (P=0.46).
מסקנות - יישום של פרוטוקול מניעת איסכמית חוט שדרה הפחית משמעותית את שיעורי האיסכמיה במטופלים העוברים ניתוחי F/BEVAR , עם ההפחתה המשמעותית ביותר במטופלים המצויים בסיכון גבוה. ממצאים אלו עברו כעת ולידצהי ב-2 מוסדות רפואיים. למרות שההבדל בתמותה לאחר שנה לא היה משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות, שיעורי התמותה הגבוהים בקרב מטופלים עם איסכמית חוט שדרה מדגישים את חשיבות הטיפול המניעתי.
למאמר המלא
References: Sickels AD, Novak Z, Scali ST, St John R, Pearce BJ, Rowse JW, Beck AW. A prevention protocol reduces spinal cord ischemia in patients undergoing branched/fenestrated endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 2025 Jan;81(1):29-37.e4. doi: 10.1016/j.jvs.2024.08.056. Epub 2024 Sep 1. PMID: 39222828.