תקציר: ד"ר יאיר עדן

לטקסט המלא

רקע כללי:

מפרצת מיקוטית ראשונית של אבי העורקים (MAA) היא מחלה נדירה ועלולה לסכן חיים. הזיהום באבי העורקים עלול להתפתח בכל חלק של העורק אך האתרים הנפוצים ביותר הם אבי העורקים היורד או התת כלייתי.

עם זאת מפרצות על רקע זיהומי מופיעות גם אבי העורקים העולה או קשת אבי העורקים.

מעורבות של אבי העורקים הבטני אינה שכיחה ומהווה רק 4-13%  מכלל מפרצות אלה.

גישת הבחירה לטיפול במפרצת זיהומית הוא כריתה של המקטע הנגוע וחידוש הזרימה על ידי החלפת המקטע או מעקף.

תיקון פתוח נקשר לתחלואה משמעותית עם שיעורי תמותה מדווחים בשיעור של 16% עד 44%. 

זאת בגלל מורכבות הניתוח והמצב הכללי הירוד של חולים אלה.

לעתים רחוקות דווח על תיקון מפרצת מסוג זה, המערבת את אבי העורקים הבטני בגישה אנדו-וסקולרי.  

מטרת מחקר זה היא לדווח על ניסיוננו בתיקון 'ארובה' תוך כלי CHEVAR  במטופלים  עם מפרצת מיקוטית ראשונית של אבי העורקים הבטני.

שיטות:

ביצענו סקירה רטרוספקטיבית של מאגר נתונים המתעדכן באופן פרוספקטיבי של כל החולים שטופלו ב- EVAR במרכז הרפואי שיבא בתקופה 2009–2019.

מבין אלה, זיהינו חולים שטופלו ב- CHEVAR לטיפול במפרצת מיקוטית ראשונית של אבי העורקים הבטני.

תוצאות:

במהלך תקופת המחקר ביצענו 54  תיקוני  CHEVAR עבור מפרצת אבי העורקים.

מתוכם 8 (15%) בוצעו עבור מפרצות מיקוטיות הקשורות אבי העורקים הבטני. כל המטופלים היו סימפטומטיים בזמן האבחנה, וסבלו מכאבי גב או בטן.

שבעה מטופלים (87%) סבלו מחום. לכל המטופלים הייתה ספירה לבנה גבוהה, CRP מוגבר או שניהם. לשישה מטופלים (75%) היו תרבויות דם שליליות.

באותם חולים שהיו חיוביים לתרבית, גודלו החיידקים הבאים (והאנטיביוטיקה המשמשת לטיפול בהם): סלמונלה (מטופלת בספטריאקסון ובאזיטרומיצין), סטרפטוקוקוס וירידים ופסאודומונס אירוגינוזה (מטופלת בוונקומיצין ומרופנום), סטפילוקוקוס אאורוס (שטופלו ב- cefazoline) וקנדידה (מטופלים באנידולפונגין וטזוצין).

לא הייתה חסימה של השתל או צורך בהתערבות חוזרת עקב דלף. לא בוצע מעבר לניתוח בגישה פתוחה. הצלחה טכנית הושגה בכל החולים.

מטופל אחד נפטר לאחר  הניתוח. מטופל אחד פיתח סיבוך הקשור לזיהום. מטופל אחד סבל מהחמרה בתפקוד הכלייתי ולבסוף נזקק לדיאליזה.

כל ארבעת המטופלים שעברו הקרבה מכוונת של כליה סבלו מירידה מתונה בתפקוד הכליות.

דיון ומסקנות:

הגישה המקובלת לטיפול במפרצת מיקוטית באבי העורקים נותרה ניתוח פתוח. ניתוח זה דורש בדרך כלל הטרייה של העורק החולה והרקמה הסובבת וביצוע מעקף חוץ אנטומי או שחזור המקטע שנכרת בכדי לחדש  את זרימת הדם לפלג הגוף התחתון.

ניתוחים אלה הקשורים לאבי העורקים הבטני מורכבים יותר, מכיוון שבנוסף יש  להבטיח זרימת דם  בעורקי הכליה והמעיים. למרות שתוצאות הליך זה לא דווחו במידה רבה, היינו מצפים שזה יהיה הליך מאתגר ביותר שעלול להיות כרוך בתחלואה משמעותית.

כפי שהראנו בסקירה זו CHEVAR הינה גישה טיפולית אפשרית ובטוחה למפרצת מיקוטית ראשונית של אבי העורקים הבטני.

לעיתים, תידרש חסימה מכוונת של עורקים בטניים  בכדי למזער את הסיכון לדלף סביב השתל במצב דחוף זה.

יש צורך במעקב נוסף כדי להעריך במדויק את עמידות תיקון זה.

Daniel Silverberg Ahmad Abu  rmeileh Uri Rimon et al.Chimney Endovascular Repair of Primary Mycotic Aneurysms Involving the Paravisceral Aorta. Annals of Vascular Surgery Volume 67, August 2020, Pages 59-66